FAX:03-3722-1682　梅若靖記後援会事務局宛

申込日	年　　　月　　　日
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性別	男　・　女
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会員種別	ご希望の会員種別に○印をつけてください。 １．特別会員 (年会費　15,000円) ２．正会員　　(年会費　7,500円) ３．準会員　　(年会費　1,000円)